Enfoque neuropsicológico. Diagnostico del Daño Cerebral

El problema del Diagnóstico Neuropsicológico

Breve introducción:

La neuropsicológia estudia las relaciones existentes entre la función cerebral y la conducta humana. Esta disciplina se basa en el análisis sistemático de las alteraciones conductuales asociadas a trastornos de la actividad cerebral, provocados por enfermedad, daño o modificaciones experimentales (Hécaen y Albert, 1978).

Luria (1970) señala que la neuropsicología tiene dos objetivos fundamentales:

1. Al delimitar las lesiones cerebrales causantes de las alteraciones conductuales específicas, se pueden desarrollar métodos de diagnóstico tempranos y efectuar la localización precisa del daño, a fin de que éste pueda tratarse lo antes posible.
2. La investigación neurpsicológica aporta un análisis factorial que conduce a un mejor entendimiento de los componentes de las funciones psicológicas complejas, las cuales son producto de la actividad integrada de diferentes partes del cerebro.

Los hallazgos de las técnicas psicológicas experimentales y los estudios anatomoclínicos han aportado conceptos teóricos fundamentales para
entender las alteraciones conductuales que resultan del daño cerebral. Ejemplos de los avances logrados son los siguientes:

1. Se ha reevaluado el concepto  de función y establecido el concepto de sistema funcional, como sustrato neuronal de los procesos psicológicos;
2. Se ha desarrollado la noción del síndrome de desconexión, que explica algunos datos neuropsicológicos y predice otros;
3. Se adoptó el concepto de síndrome, en lugar del concepto unitario de daño cerebral; 
4. Se utiliza el concepto de doble disociación, para entender la relación entre lesiones anatómicas y alteraciones conductuales; y
5. Se ha aplicado el enfoque de sistemas para explicar la organización cerebral (Walsh, 1978).

CONCEPTOS RELACIONADOS CON LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

Al analizar la historia de los conceptos acerca del sustrato cerebral de los procesos psíquicos, encontramos repetitivamente la lucha de dos orientaciones que van desde la localización o masoquista, en la que se trata de relacionar procesos psíquicos aislados con determinadas áreas limitadas del cerebro, el cual se concibe como un complejo agregado de órganos independientes, y en el otro extremo la posición antilocalizacionista o globalista, que postula la unidad integral e indisoluble de la actividad psíquica que aparece como función del cerebro, actuando como un todo único.

Durante los últimos años, los avances en las técnicas neurofisiológicas, como es el caso de las potenciales evocados. Como Hécaen y Albert (1978) afirman, a partir de la técnica de potenciales evocados, a la neurofisiología ha transformado nuestra información acerca del cerebro y su heterogeneidad funcional.

SISTEMA FUNCIONAL

Las extensas investigaciones que Luria realizó (1973, 1977) en pacientes con lesiones locales del cerebro han proporcionado técnicas de diagnostico claras y precisas para la exploración de las perturbaciones de las funciones corticales, así como un modelo teórico de la organización cerebral.

Influido por las ideas de Vygotsky, Pavlov y Anokhin, Luria establece el concepto de sistema funcional, que marca un avance significativo respecto del concepto estricto de la localización de funciones en áreas corticales discretas.

Luria señala la importancia de considerar el concepto de doble disociación establecido por Teuber, quien afirma que existen procesos o factores comunes subyacentes a determinadas funciones cognoscitivas complejas, de modo que alterarse, todos los sistemas funcionales que lo incluyen se ven afectados.

En su modelo teórico de la organización cerebral, Luria distingue tres unidades funcionales básicas:

1. Unidad para regular el tono o estado de alerta: sistema reticular activador. Luria concibe al tallo cerebral (bulbo raquídeo, puente y mesencéfalo) y al tálamo como una unidad funcional que mantiene al animal en estado de alerta.
2. Unidad para obtener, procesar y almacenar información: cortezas occipital, temporal y parietal. La corteza occipital recibe experiencias visuales; la temporal, experiencias auditivas, en tanto que la parietal, sensaciones cutáneas y quinestésicas.
3. La tercera unidad funcional incluye los lóbulos frontales y está involucrada en la programación, regulación y verificación de la actividad mental.
Luria sostiene que en las distintas áreas de la corteza humana pueden distinguirse a su vez, con base en sus diferentes funciones, tres tipos de zonas: primarias, secundarias y terciarias.
        - Zonas Primarias: son áreas o regiones específicas de la corteza en la que se proyectan informaciones de los diversos sistemas sensoriales (visual, auditivo y somestésico). La información sensorial de partes del cuerpo es proyectada a áreas corticales sensoriales específicas; tonos específicos se proyectan a áreas específicas de la corteza auditiva, y partes específicas del campo visual se proyectan a áreas específicas de la corteza visual.
       - Zonas o áreas Secundarias: se encuentran situadas alrededor de las zonas de proyección primarias, están implicadas en el manejo de parámetros más complejos de la información referente a un sistema sensorial dado. Mientras que los contactos neuronales de las áreas primarias provienen de los órganos sensoriales a través del tallo cerebral, las neuronas de las áreas de asociación tienen numerosas conexiones transcorticales a través de axones cortos.
         - Zonas Terciarias: son áreas de cruce de información de los distintos sistemas sensoriales; son la sede de integración multimodal. Estas áreas se sitúan en la región frontal y en la región parietotemporooccipital, y son las más desarrolladas en el hombre.

SÍNDROME DE DESCONEXIÓN

 El desarrollo contemporáneo del estudio de las funciones corticales superiores han sido los aportes de los estudios anatomoclínicos realizados por Geschwind.
Ha destacado el papel de las desconexiones entre regiones funcionales del cerebro y su importancia en el aprendizaje de actividades complejas.
De acuerdo con este modelo, las alteraciones conductuales se interpretan no sólo en relación con la lesión en centros corticales, sino también con referencia a la lesión que interrumpe las vías que conectan estos centros.

CEREBRO DIVIDIDO: SÍNDROME DE SPERRY

Los estudios experimentales de Sperry (1968, 1973) y Gazzaniga (1970) en humanos y animales han proporcionado información muy valiosa acerca de la asimetría funcional hemisférica.

La cirugía del cerebro dividido se ha realizado en sujetos humanos con el fin de aminorar los ataques convulsivos epilépticos, y consiste en una sección completa o parcial de las fibras callosas.

 El Hemisferio Izquierdo controla la decodificación del lenguaje y su expresión, la habilidad para realizar cálculos matemáticos, así como el pensamiento lógico-analítico. Al Hemisferio Derecho le corresponde comprender aspectos lingüísticos sencillos y realizar tareas aritméticas simples. Su especialización está relacionada con el procesamiento de información espacial, viso perceptual y no verbal.

DIFERENCIAS INTRAHEMISFÉRICAS

De acuerdo con Kinsbourne y Hiscock (1977), la relación entre dominancia hemisférica y lateralidad manual es la siguiente: las personas diestras representan aproximadamente un 90% de la población, y el 90% de ellas muestran una dominancia cerebral para el lenguaje en el Hemisferio Izquierdo. 1. Las personas que utilizan la mano izquierda o que son ambidiestras (alrededor de un 10% de la población) forman un grupo heterogéneo; 2. Entre la mitad y dos tercios de los zurdos presentan dominancia izquierda para el lenguaje, pero aproximadamente un tercio de esta población tiene dominancia del Hemisferio Derecho, y un número apreciable utiliza ambos hemisferios.
1. Alteraciones conductuales producidas por lesión en los hemisferios cerebrales
2. Patrones de organización cerebral
3. Datos sobre dominancia cerebral obtenidos de investigaciones con pacientes comisurectomizados
4. Dicotomías sugeridas de la lateralización
5. Dicotomía sin referencia a localización cerebral

Alteraciones conductuales producidas por lesión en los hemisferios cerebrales
Izquierdo	Derecho
1. Afasia	1. Alexia espacial
2. Alexia	2. Agrafía espacial
3. Agrafía	3. Apraxia construccional
4. Pérdida en la consolidación de la memoria verbal	4. Prosopagnosia
5. Pérdida de la categorización abstracta	5. Hemisomatoagnosia
6. Apraxia ideomotora	6. Agnosia espacial
7. Apraxia ideacional	7. Topografoagnosia
8. Autopoagnosia	8. Falta de una forma adecuada en los dibujos
9. Simultagnosia	9. Deficiente cierre visual
10. Pérdida de la discriminación derecha-izquierda	10. Amusia
11. Falta de detalles en el dibujo	11. Falta de consolidación de la memoria
12. Ejecución baja en pruebas de matrices de Raven	12. Pobreza en las matrices de Raven
13. Ejecución baja en pruebas de capacidad intelectual (verbal)	13. Ejecución baja en las pruebas de capacidad intelectual (ejecutiva)
Fuente: Adaptado de Lery, 197a.

Patrones de Organización Cortical

I. Evidencia neuropatológica    Situaciones clínicas, a partir de datos obtenidos de individuos con funcionamiento cerebral              anormal:   1. Lesiones unilaterales   2. Hemisferectomía   3. Inactivación hemisférica temporal   4. Cerebro dividido o síndrome de Sperry II. Evidencia conductual     Evaluación del grado y dirección de la lateralización de procesos psicológicos en sujetos                 neurológicamente intactos:   1. Información auditiva (estímulos dicóticos)   2. Información visual (hemicampo visual)   3. Información táctil (estudios dihápticos)   4. Movimientos expresivos libres de manos y ojos III. Evidencia neurofisiológica   1. Estudios electroencefalográficos (asimetrías, patrones electroencefalográficos)   2. Potenciales evocados (auditivos, visuales, somestésicos)   3. Circulación sanguínea cortical IV. Evidencia anatómica   1. Asimetría estructural entre áreas intrahemisféricas e interhemisféricas

Datos sobre Dominancia Cerebral Obtenidos de Investigaciones con Pacientes Comisurectomizados
Organización Funcional
Hemisferios Izquierdo	Hemisferio Derecho
1. Codifica información sensorial con base en descripción lingüística	1. Codifica información sensorial en términos de imágenes
2. Análisis temporal	2. Sintetiza especialmente
3. Efectúa comparaciones conceptuales independientemente del contenido lingüístico	3. Hace pareamiento visual sin realizar comparaciones conceptuales
4. Percibe detalles	4. Percibe forma
5. Falta de un sintetizador gestáltico	5. Falta de un analizador fonológico
6. Comunicación verbal	6. Maneja relaciones espaciales y efectúa el análisis de las partes en relación con el todo
7. Procesamiento lingüístico y númerico	7. Reconocimiento perceptual de cosas
8. Pensamiento analítico y secuencial	8. Pensamiento no verbal

Dicotomías Sugeridas de la Lateralización
	Hemisferio Izquierdo	Hemisferio Derecho
Jackson	Expresión	Percepción
Jackson	Audioarticular	Retinooccular
Jackson	Proposicional	Aposicional
Weisenburg y McBride	Lingüística	Imagen Visual
Anderson	Almacenamiento	Ejecutivo
Humphrey y Zangwill	Simbólico o proposicional	Visual o imaginativo
McFie y Piercy	Educación de relaciones	educación de correlaciones
Milner	Verbal	Perceptual o no verbal
Semmes, Weinstein, Ghent, Teuber	Discreta	Difusa
Zangwill	Simbólica	Visoespacial
Hécaen, Ajuriaguerra, Angelergues	Lingüística	Preverbal
Bogen y Gazzaniga	Verbal	Visoespacial
Levy-Agresti y Sperry	Lógica o analítica	Sintética perceptual
Bogan	Proposicional	Aposicional

Fuente: Datos recopilados por Bogen; en Jenkins, Jiménez-Pabón, Shaw y Sefer (1976)

Dicotomía sin referencia a localización cerebral
C.S. Smith	Atomística	Grande
Price	Analítica o reduccionista	Sintética o concreta
Wilder	Númerica	Geométrica
Head	Simbolica o sistematica	Perceptual o no verbal
Goldstein	Abstracta	Concreta
Ruesch	Digital o discursiva	Analógica o eidética
Batenson y Jackson	Digital	Analógica
J. Z. Young	Abstracta	Semejante a un mapa
Pribram	Digital	Analógica
W. James	Diferencial	Existencial
Spearman	Educción de relaciones	Educción de correlaciones
Hobes	Dirigida	Libre o no ordenada
Freud	Proceso secundario	Proceso primario
Pavlov	Segunda señalización	Primera señalización
Schevov (Luria)	Sucesiva	Simultánea
Levi-Strauss	Positiva	Mítica
Bruner	Racional	Metafórica
Akhilinanda	Buddhi	Manas
Rodhakrishnan	Racional	Integral
Fuente: Datos recopilados por Bogen; en Jenkins, Jiménez-Pabón, Shaw y Sefer (1976)

EL ENFOQUE DE SISTEMAS APLICADO A LA ORGANIZACIÓN CEREBRAL

El cerebro se considera como un sistema de comunicación que incorpora múltiples canales de trasmisión de información, que conducen desde y hacia puntos de decisión. Una limitación en la función, como es la abolición o el impedimento para tomar una decisión en particular, puede resultar de un daño en el punto de decisión y/o de una interrupción de la entrada o la salida de ese punto.

Las Neuronas que constituyen puntos de decisión se encuentran ampliamente distribuidas sobre la corteza cerebral, pero su función distintiva depende de su forma de unión más que de las características físicas de las neuronas individuales, y esto no refleja necesariamente una diferencia morfológica (Walsh, 1978).

Este concepto de organización cortical en términos de sistemas permite un nuevo enfoque en el uso de pruebas psicológicas para el diagnóstico de condiciones neurológicas.